分類(lèi): 保險(xiǎn) 常識(shí)詞典 編輯 : 常識(shí) 發(fā)布 : 12-09

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醫(yī)療保險(xiǎn)：是國(guó)家和社會(huì)根據(jù)一定的法律法規(guī)，為向保障范圍內(nèi)的勞動(dòng)者提供患病時(shí)基本醫(yī)療需求保障而建立的社會(huì)保險(xiǎn)制度。是為補(bǔ)償疾病所帶來(lái)的醫(yī)療費(fèi)用的一種保險(xiǎn)。

由基本醫(yī)療保險(xiǎn)、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和個(gè)人補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)三個(gè)層次構(gòu)成。是由政府制定、用人單位和職工共同參加的一種社會(huì)保險(xiǎn)。 按照用人單位和職工的承受能力來(lái)確定大家的基本醫(yī)療保障水平，具有廣泛性、共濟(jì)性、強(qiáng)制性的特點(diǎn)。 實(shí)行個(gè)人帳戶(hù)與統(tǒng)籌基金相結(jié)合，保障廣大參保人員的基本醫(yī)療需求。主要用于支付一般的門(mén)診、急診、住院費(fèi)用。 企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是企業(yè)在參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，國(guó)家給予政策鼓勵(lì)，由企業(yè)自主舉辦或參加的一種補(bǔ)充性醫(yī)療保險(xiǎn)形式。主要形式有：商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)舉辦；社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦；大集團(tuán)、大企業(yè)自辦。 個(gè)人補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是個(gè)人參加統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)后，由個(gè)人根據(jù)需求和可能原則，適當(dāng)增加醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目，來(lái)提高保險(xiǎn)保障水平的一種補(bǔ)充性保險(xiǎn)。參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)必須以已參加了基本醫(yī)療保險(xiǎn)為前提。

醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)公式：

基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)公式：(一次性住院醫(yī)療費(fèi)總額－起付標(biāo)準(zhǔn)－不屬于報(bào)銷(xiāo)范圍的費(fèi)用－個(gè)人首先應(yīng)當(dāng)負(fù)擔(dān)的特殊費(fèi)用)×[(75+年齡×0.2)／100]。 門(mén)診特殊疾病的報(bào)銷(xiāo)公式：(符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用總額—起付標(biāo)準(zhǔn)—自己負(fù)擔(dān)的部分費(fèi)用)×[(75+年齡×0.2)÷100]。

例如：一個(gè)參保人員三個(gè)月特殊疾病門(mén)診費(fèi)用總額為：10000元，自己負(fù)擔(dān)金額為：1500元，醫(yī)院為省人民醫(yī)院(三級(jí))，年齡為60歲，此次報(bào)銷(xiāo)金額為：(10000—970—1500)×[(75+60X0．2)÷100]=6551．1元。

備注：

1、起付標(biāo)準(zhǔn)：

一級(jí)醫(yī)院的住院統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為360元； 二級(jí)醫(yī)院為580元； 三級(jí)醫(yī)院為970元； 無(wú)等級(jí)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的住院統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為360元。住院統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)按次計(jì)算，一個(gè)自然年度內(nèi)多次住二級(jí)以上醫(yī)院（包括門(mén)診特殊疾病和家庭病床）的，逐次減低100元，最低不低于360元。

2、一次性住院醫(yī)療費(fèi)總額是指：住院期間所花費(fèi)的所有費(fèi)用。

3、基本醫(yī)療范圍外的費(fèi)用指：凡不屬于基本醫(yī)療用藥目錄的藥，如保健藥品等都是自費(fèi)藥，不在報(bào)銷(xiāo)范疇。基本醫(yī)療保險(xiǎn)在報(bào)銷(xiāo)過(guò)程中，有甲類(lèi)藥品目錄和乙類(lèi)藥品目錄之分，凡屬于乙類(lèi)藥品目錄的，自己需要承擔(dān)20%的費(fèi)用，這就是自付費(fèi)項(xiàng)目。此外，特殊診療費(fèi)，如CT、核磁共振等也是自付費(fèi)項(xiàng)目。

4、個(gè)人首先負(fù)擔(dān)的特殊費(fèi)用是指：按規(guī)定應(yīng)由個(gè)人自付20％的部分診療項(xiàng)目，如CT、核磁共振、伽瑪?shù)兜?具體項(xiàng)目有明細(xì)規(guī)定)，以及使用乙類(lèi)藥品個(gè)人應(yīng)自付的15％等。

5、不屬于報(bào)銷(xiāo)范圍的費(fèi)用是指：國(guó)家已明確規(guī)定自費(fèi)的診療費(fèi)和藥品費(fèi)等。說(shuō)明：見(jiàn)頁(yè)面下的提示部分

6、醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)：說(shuō)明：報(bào)銷(xiāo)比例見(jiàn)頁(yè)面下的補(bǔ)充部分

首先，只有在醫(yī)保的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)住院才能報(bào)銷(xiāo)； 其次，所報(bào)的必須是符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的范圍和給付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用； 同時(shí)，小病是不給報(bào)銷(xiāo)的。 補(bǔ)充

門(mén)、急診報(bào)銷(xiāo)比例（由大額醫(yī)療互助基金支付）

在職職工：起付標(biāo)準(zhǔn)2000元、報(bào)銷(xiāo)比例50％、個(gè)人負(fù)擔(dān)50％、每年限額2萬(wàn)元； 退休人員，70周歲以下：起付標(biāo)準(zhǔn)1300元、報(bào)銷(xiāo)比例70％、個(gè)人負(fù)擔(dān)30％、每年限額2萬(wàn)元； 退休人員，70周歲以上：起付標(biāo)準(zhǔn)1300元、報(bào)銷(xiāo)比例80％、個(gè)人負(fù)擔(dān)20％、每年限額2萬(wàn)元； 林口縣城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)比例為0。

住院報(bào)銷(xiāo)比例（由統(tǒng)籌基金支付）

起付標(biāo)準(zhǔn)至3萬(wàn)元

三級(jí)醫(yī)院 報(bào)銷(xiāo)比例85%、個(gè)人負(fù)擔(dān)15%； 二級(jí)醫(yī)院 報(bào)銷(xiāo)比例87%、個(gè)人負(fù)擔(dān)13%； 一級(jí)醫(yī)院 報(bào)銷(xiāo)比例90%、個(gè)人負(fù)擔(dān)10%。

起付標(biāo)準(zhǔn)3萬(wàn)元至4萬(wàn)元

三級(jí)醫(yī)院 報(bào)銷(xiāo)比例90%、個(gè)人負(fù)擔(dān)10%； 二級(jí)醫(yī)院 報(bào)銷(xiāo)比例92%、個(gè)人負(fù)擔(dān)8%； 一級(jí)醫(yī)院 報(bào)銷(xiāo)比例95%、個(gè)人負(fù)擔(dān)5%。

起付標(biāo)準(zhǔn)4萬(wàn)元至7萬(wàn)元

三級(jí)醫(yī)院 報(bào)銷(xiāo)比例95%、個(gè)人負(fù)擔(dān)5%； 二級(jí)醫(yī)院 報(bào)銷(xiāo)比例97%、個(gè)人負(fù)擔(dān)3%； 一級(jí)醫(yī)院 報(bào)銷(xiāo)比例97%、個(gè)人負(fù)擔(dān)3%。

每年首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為1300元，之后當(dāng)年的每次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為650元；三種特殊病精神病患者360天為一個(gè)結(jié)算周期；退休人員個(gè)人支付比例為在職職工支付比例的60％；每年統(tǒng)籌基金最高支付限額為7萬(wàn)元。 報(bào)銷(xiāo)金額封頂17萬(wàn)，其中基本醫(yī)療7萬(wàn)，大額互助10萬(wàn)。

醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳納：

職工或個(gè)人按工資總額的一定比例繳納，一般由用人單位從職工的工資中代扣； 單位是指職工所在工作單位，以單位的在職職工工資總額為繳費(fèi)基數(shù)，集體繳納； 國(guó)家負(fù)擔(dān)的職工醫(yī)療費(fèi)用，一是財(cái)政撥款公司醫(yī)療費(fèi)用，受雇于政府的公務(wù)員等國(guó)家職工，國(guó)家為其向社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)機(jī)構(gòu)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；二是企業(yè)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在稅前列支，國(guó)家以少征所得稅的形式負(fù)擔(dān)職工醫(yī)療費(fèi)用；三是當(dāng)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金確實(shí)入不敷出時(shí)，由國(guó)家財(cái)政給予補(bǔ)貼。

在外地發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷(xiāo)方法：按照參保所在地醫(yī)療保險(xiǎn)辦法的具體規(guī)定進(jìn)行費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)。一般在搶救的情況下，允許就近診治。治療后，憑治療醫(yī)院出具的有效憑證回所在地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)。

買(mǎi)基本醫(yī)療或補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)后，在多長(zhǎng)時(shí)間過(guò)后才能享受醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)：由單位參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，則次月生效；若你是個(gè)體參保人員，則一年后生效。購(gòu)買(mǎi)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)一和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)二后一年生效，購(gòu)買(mǎi)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)三后半年生效。 　　

提示

以下6類(lèi)費(fèi)用按規(guī)定不能報(bào)銷(xiāo)：

非定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥； 因交通事故、醫(yī)療事故或其他事故造成傷害的費(fèi)用； 因本人吸毒、打架斗毆或因其他違法行為造成傷害的費(fèi)用； 因自殺、自殘、酗酒等原因進(jìn)行治療的費(fèi)用； 在國(guó)外或者香港、澳門(mén)特別行政區(qū)以及臺(tái)灣地區(qū)進(jìn)行治療的費(fèi)用； 按照醫(yī)保規(guī)定一些自費(fèi)的項(xiàng)目，如牙齒的鑲復(fù)就不能報(bào)銷(xiāo)，種牙、補(bǔ)牙、潔牙等都是要自費(fèi)的。

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