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  機關、事業單位人員死亡撫恤金標準核準表  

                           年         月         日<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

死亡者

姓  名

性別

出生年月

參加工作時    間

原工作單位

職 務

等  級

金  額

死亡日期

類

型

離 休

死亡原因

退休（職）

火化發票號碼

在 職 

申

報

單

位

意

見

                                          年     月     日 

審  批  意  見

核  準  部  門

經核準，同意一次性發放撫恤金                。

年  月  日

以下為領取時填寫

家 屬 姓 名

領取撫恤金

與

死

者

關

系

（蓋   章）

經領人簽名

備

注

         此表一式三份，一份存申報單位，一份存批準機關，一份交發錢部門。

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